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心絞痛及正常的冠狀動脈
Angina with “Normal” Coronary Arteries. A Changing Philosophy
中譯:李孟霖 醫師
校對:虞希禹 醫師
  長期以來心導管檢查正常或者非阻塞型的病人,都被認為沒有缺血性心臟病。新的研究結果發現,許多這類型的病人,大部份是女性,持續的有症狀,反覆住院,並且有一定程度比例會發展成阻塞性冠狀動脈疾病及不良的心血管疾病意外。因此,對於診斷上的不確定可能會因延誤病情而使病人受害。
  在美國,平均每年有一百四十萬人診斷有冠心症,其中有大約六十萬是女性。這些女性中,又有大約百分之十到二十五的比例,也就是六萬到十五萬左右的病人在做心導管檢查時,呈現正常冠狀動脈,或是小於百分之五十狹窄的非阻塞型結果。
  這類型的病人,其預後並不如過去認為的一般那麼好。不穩定心絞痛但心導管檢查沒有阻塞現象的病人,在三十天內有百分之二的死亡或發生心肌梗塞的風險.最近在美國的WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation)研究即表示這類型的病人預後比沒有心肌缺血症狀且心導管檢查正常的一組病人來的差。超過百分之四十的病人會因為胸痛多次住院檢查,三成的病人,雖然前一次心導管為正常,仍會在一年到五年之間重覆心導管檢查。除此之外,這類型的病人有更高的機會發生死亡,心肌梗塞,中風等重大心血管事件。
  造成這些病人心絞痛的原因包括1.冠狀動脈痙攣(variant angina),但比例不高,2.血管功能異常,也就是說當血管接受一定程度的刺激時,其增加血流的反應不如預期,以及3.非心臟造成的胸痛,最常見的是胃食道逆流疾病及精神疾病,另外就是女性對痛覺的感受度本身就比較高,而原因目前還不大清楚。
  診斷上,這類型病人的症狀和阻塞型冠狀動脈的病人並沒有太大差別。對於血管功能方面,我們可以用dipyridamole或adenosine來測試。正常的冠狀動脈血流會有二點五到五倍的增加,所以當增加的血流量不如預期就可以預期當心肌細胞的氧氣需求量增加時會有心肌缺氧的情形。診斷的影像工具包括核磁共振(MRI),SPECT( single photon emission computed tomography),及PET (positron emission tomography)。
  冠狀動脈的血流是受到血管內皮相關及血管內皮不相關因子的調控。與血管內皮不相關的因子包括主動脈壓力,心肌收縮力,神經系統分泌物質,心臟細胞代謝產物等等。血管內皮則會分泌血管擴張的因子,其中最主要的就是一氧化氮(Nitric oxide, NO)。Dipyridamole可阻止Adenosine回收而上升Adenosine之濃度,而Adenosine增加冠狀動脈血流的能力是透過與血管內皮相關(刺激釋放NO)及血管內皮不相關(刺激血管壁平滑肌舒張)的雙重管道進行。而Acetylcholine則針對血管內皮相關因子的調控。研究顯示,若是血流量增加不足是和血管內皮功能失調有關,其預後較差。長期追蹤的結果也認為在兩年,四年,七年後的心血管事件發生率均比較高。
  血管內皮相關因子的調節功能喪失被認為是早期血管傷害和動脈硬化的徵候。血管擴張的不好會引起發炎,血小板凝集,冠狀動脈收縮,白血球聚集及低脂肪蛋白膽固醇的氧化反應。而造成內皮功能失調的原因有可能和動脈硬化的因子,發炎,及基因等因素相關,但目前仍不甚清楚。
  治療上,鈣離子阻斷劑和硝化甘油被認為效果有限。貝他型腎上腺拮抗劑被認為高度有效,原因包括減少交感神經興奮,減少心肌氧氣需求,及本身就有內皮相關的血管擴張效果。規則的運動也被認為對這類病人有好處,原因也被認為和交感神經的調控有關。另外,L-arginine,也就是nitric oxide(NO)的前身,被認為可以改善內皮功能。Statin類藥物和ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors)也被認為對內皮功能改善有幫助。
類別:心外
出處:JAMA, Jan 26,2005-Vol 293,No.4 p.477-484
日期:2005/9/30
作者:
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